За дверями реанимации: «там идёт борьба за жизнь»
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «За дверями реанимации: «там идёт борьба за жизнь»». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Медицинская сестра (медсестра) — специалист со средним специальным образованием, который наблюдает и ухаживает за больными. Она верный помощник врача на приёме и во время лечения, операций. Медсестра оказывает первую помощь пострадавшим, выполняет простые манипуляции (ставит уколы, измеряет давление и температуру) и процедуры, следуя назначениям врача. Во время приёма она записывает результаты осмотра и рекомендации доктора. Также медсестра выписывает справки, направления на обследование и т. д. Кроме того, медсёстры — отличные администраторы. К примеру, старшие сёстры управляют работой всех остальных медсестёр, отвечают за хозяйственное и медицинское снабжение, а также следят за заполнением документации.
Особенности профессии
Врач или фельдшер обследует больного и назначает лечение, кто-то должен эти назначения выполнить: сделать уколы, поставить капельницы, перевязать рану, дать лекарство, проверить температуру и пр. Всем этим занимается медсестра (или медбрат) – специалист из числа среднего медицинского персонала. Зачастую медсестра общается с больными даже больше, чем врач. И от её умения и зависит успех лечения.
Конкретный набор обязанностей медсестры зависит от места работы. Например, в поликлинике медсестра может помогать врачу вести приём больных. Это участковая медсестра. Она следит за доставкой из регистратуры амбулаторных карт пациентов (в них ведутся истории болезней); получает в лаборатории и рентген-кабинете результаты анализов и заключения; следит, чтобы всегда под рукой у доктора были стерильные инструменты и необходимые препараты.
В противотуберкулезных, кожно-венерологических, психоневрологических диспансерах, а также в женских и детских консультациях работают патронажные сёстры. Патронаж (от франц. patronage — покровительство, попечительство) означает, что лечебные процедуры проводятся на дому. Патронажные сёстры ходят к пациентам на дом и делают им уколы, перевязки, измеряют давление и пр.
Медсестра в кабинете физиотерапии проводит лечебные процедуры с помощью специальных приборов: аппаратов УВЧ, ультразвука, электрофореза и др.
Процедурная медсестра делает уколы (в том числе внутривенные), берёт кровь из вены, ставит капельницы. Всё это очень непростые процедуры – они требуют высокой квалификации и безупречного умения. Особенно если процедурная медсестра работает в больнице, где могут лежать и тяжёлые пациенты.
Палатная медсестра – раздает лекарства, ставит компрессы, банки, клизмы, делает уколы. Она также измеряет температуру, давление и докладывает лечащему врачу о самочувствии каждого больного. А если нужно, медсестра оказывает неотложную помощь (например, при обмороке или кровотечении).
Медсестра – это важный и необходимый сотрудник любой больницы, без качественной работы которого больной человек не сможет получить квалифицированную помощь. Это профессия, которая обязует человека решившего пойти по этому пути, отдавать все свои силы и время больным и страдающим людям, без сна и отдыха забыв о себе, своих проблемах и желаниях. Не стоит забывать, что больной человек воспринимает мир не так как здоровый. И больные люди не всегда понимают, что медсестра старается сделать все, чтобы помочь им.
Да конечно, медсестра — это не врач и она не имеет права назначать лечение, менять препараты и их дозировку, но она во всем и всегда помогает врачу. Ее работу невозможно переоценить, потому что именно она ставит уколы пациентам, меряет им давление и температуру, успокаивает и готовит пациентов к операции и другим манипуляциям, оказывает первую помощь, пока не пришел врач. Это все влияет на качество лечения, его продолжительность и комфортное пребывание пациентов в больнице.
Все знают кто такая медсестра, но не все знают, что в медицине существует определенная классификация. По этой классификации медсестер делят на:
- старшую;
- палатную;
- постовую;
- манипуляционную;
- операционную;
- поликлиническую;
- и др.
В зависимости от должности меняются их обязанности, поэтому даже если медсестра боится крови, место в больнице найдется и для нее.
В заключение: разделение обязанностей
Каждый про себя может подумать: «Хорошо бы не столнуться с такой ситуацией, чтобы пришлось проводить реанимационные мероприятия». Между тем, от нашего желания это не зависит, ведь жизнь, порой, преподносит разные сюрпризы, в том числе, и неприятные. Возможно, от нашей собранности, знаний, умений будет зависеть чья-то жизнь, поэтому, вспомнив алгоритм сердечно-легочной реанимации, можно блестяще справиться с данной задачей, а потом гордиться собой.
Порядок проведения реанимационных мероприятий, помимо обеспечния проходимости воздухоносных путей (ИВЛ) и возобновления кровотока (закрытый массаж сердца), включает и другие приемы, используемые в экстремальной ситуации, однако они находятся уже в компетенции квалифицированных медицинских работников.
Критерии оценки качества медицинской помощи
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 4).
Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 4. Criteria for assessing the quality of medical care
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | Профилактика синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТС) начата не позднее 48 ч от момента поступления пациента любого возраста в ОАРИТ | А | 2 |
| 2 | Ежедневное проведение реабилитационных мероприятий по программе РеабИТ не менее 60 мин пациентам с длительностью пребывания в ОАРИТ более 48 ч | B | 3 |
| 3 | Реабилитационные мероприятия по мобилизации осуществлялись под контролем СТОП-сигналов, перед началом каждой сессии проводился тест «поднятых ног» | В | 3 |
| 4 | Проведена оценка нутритивного статуса при планировании программы ранней реабилитации | А | 1 |
| 5 | Проведен скрининг постэкстубационной дисфагии с использованием теста трех глотков | В | 3 |
| 6 | Ежедневно оценивалась выраженность болевого синдрома | В | 3 |
| 7 | Ежедневно применялись беруши и лицевая маска для профилактики диссомнии ОАРИТ | А | 1 |
| 8 | При переводе пациента из ОАРИТ использована оценка тяжести ПИТС с использованием ПИТС-индекса. Значение экспресс ПИТ-индекса более 10 на момент перевода из ОАРИТ пациента, находившегося там более 48 ч | С | 5 |
| 9 | Для маршрутизации взрослых пациентов с ПИТС на этапах реабилитационного лечения использована ШРМ | А | 2 |
| 10 | В ЛПУ с коечным фондом ОАРИТ более 12 коек организовано отделение ранней реабилитации | А | 2 |
| Примечание. Критерии применимы на всех трех уровнях оказания медицинской помощи. |
Имеет ли исполнительный лист по алиментам срок давности?
NPV сохраняет сознание пациентов, их вдох и выдох осуществляются естественным путем, сохраняется способность к кашлю. Поэтому у большинства больных в сознании этот метод, как правило, не требует интубации трахеи, наложения трахеостомы и санации открытых дыхательных путей – ситуаций с максимальным риском заражения персонала [20, 21]. Это позволяет рассчитывать на снижение риска заражения для персонала при использовании NPV, тем более с учетом возможности «механического» дыхания пациентов через регулярно меняемую защитную маску.
Г) Технология NPVгуманна, сводит к ми- нимуму психологический стресс, щадит пси- хику и личность пациентов. При NPV нет необходимости в вентиляционной маске, не нужны интубация трахеи, медикаментозная кома и искусственная миоплегия. Пациенты остаются в сознании, они могут общаться с родственниками по телефону и помогать персоналу при уходе. Этические преимущества NPV позволяют многим
пациентам адаптироваться к условиям ИВЛ, даже если она продолжается много десятилетий или пожизненно [48–50].
Данные свидетельствуют, что при лечении острой и хронической дыхательной недостаточности у терапевтических больных использование NPV позволяет сократить срок ИВЛ (включая «отлучение от аппарата») по сравнению с PPV [35]. Есть обнадеживающая информация о комплексном использовании этих методов: использование NPV для ускоренного «отлучения от аппарата» после продолжительной PPV [51].
Е) NPV– относительно недорогой метод. Cнижение расходов обусловлено, с одной стороны, несложной конструкцией и минимальным числом движущихся частей аппаратов NPV – отсюда их невысокая цена, надежность, большой ресурс работы, простота и дешевизна ремонта и обслуживания. С другой стороны, NPV позволяет проводить механическую ИВЛ вне дорогостоящих отделений интенсивной терапии в обычных палатах неспециализированным персоналом или в домашних условиях. При этом высокий уровень безопасности метода, сохранение сознания у пациентов и их активная помощь при уходе позволяют снизить нагрузку на персонал и/или увеличить его нормы обслуживания.
Ж) Медико-экономические характеристики NPVпозволяют рассчитывать на рост показателя «затраты-полезность» ИВЛ в условиях пандемии COVID-19. В ситуации высокой цены конвенционального PPV и его низкой эффективности для лечения COVID-19 низкая цена NPV позволяет рассчитывать на рост показателя Cost/ QALY, даже если этот метод не оправдает ожиданий по эффективности. Показатель полезности будет расти и за счет того, метод NPV возьмет на себя часть пострадавших в результате респираторной катастрофы) — тем самым высвобождая ресурсы «инвазивного» PPV для оказания помощи «обычным» пациентам, тем самым снижая смертность от других болезней.
Опыт пандемии полиомиелита показал, что производство несложных аппаратов NPV может быть быстро организовано даже в достаточно простых технологических условиях. При этом возможность использовать этот метод неспециализированным персоналом в обычных палатах и в домашних условиях силами родственников снимает необходимость автоматически увеличивать специально подготовленные помещения и число квалифицированных специалистов ИВЛ в соответствии с ростом парка машин ИВЛ. Относительно низкая цена аппаратов NPV позволяет ощутимо увеличить мобилизационные резервы ИВЛ на случай военных конфликтов, катастроф и чрезвычайных обстоятельств, для оказания помощи в сельской местности и вне населенных пунктов.
И) Если пандемия окажется длительной, использование NPV представляется единственной реальной возможностью восстановить работу системы здравоохранения, блокированную технологическими ограничениями PPV. Представляется, что быстро преодолеть дефицит ИВЛ помогут простота технологии, низкая цена аппаратов, возможность быстрой организации их массового отечественного производства и проведения ИВЛ в обычных палатах силами неспециализированных сотрудников.
К) Для использования парка машин NPVпо- сле пандемии уже есть большие группы потребителей. После окончания пандемии COVID-19 парк машин NPV может быть использован так, как он использовался после пандемии полиомиелита – для решения проблемы продленной (в том числе пожизненной) ИВЛ на дому у пациентов с центральными и периферическими нарушениями дыхания, а также для пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) [52]. Для России эта проблема крайне актуальна. По мере «догоняющего» развития NPV следует ожидать расширения использования этого метода в широкой медицинской практике, прежде всего у больных терапевтического профиля.
Таким образом, доказанные и предполагаемые преимущества NPV позволяют рассчитывать, что этот метод может внести важный вклад в борьбу с пандемией COVID-19 и ее последствиями (особенно если течение пандемии окажется длительным, а вакцины неэффективными) и позволит создать резервы ИВЛ для будущих респираторных катастроф – табл.
Почему эта простая, безопасная, гуманная и хорошо зарекомендовавшая себя технология с отличными медико-экономическими характеристиками и большим мобилизационным потенциалом оказалась вычеркнута из широкой медицинской практики? Каким образом появилась сегодняшняя парадигма ИВЛ, которая постулировала безальтернативность PPV?
Расцвет технологии NPV пришёлся на середину ХХ в., когда пандемия полиомиелита потребовала организовать продленную ИВЛ десяткам тысяч детей и подростков, утратившим (временно или постоянно) способность к самостоятельному дыханию. Для их спасения в кратчайшие сроки было запущено массовое производство относительно недорогих, простых в использовании, безопасных и надежных аппаратов NPV («железных легких»), обслуживать которые могли бы даже не имеющие медицинского образования родственники пациентов. Эти аппараты могли работать без медицинского кислорода и даже при отключении электроэнергии – на этот случай был предусмотрен механический привод. Благодаря простоте, безопасности и эффективности NPV огромное число не восстановивших (полностью или частично) способность к дыханию жертв полиомиелита получили возможность не только жить, но и работать в течение многих десятилетий.
Как происходит выход из комы?
Еще один важный вопрос – как человек выходит из комы после ЧМТ и какие меры при этом могут быть приняты. Хорошие перспективы – при коматозе 1-й и 2-й степени. В этих случаях человек может относительно быстро восстановиться. При коматозе 3-й степени прогнозы будут менее благоприятными. Иногда для выхода из него пациенту необходимо хирургическое вмешательство, чтобы устранить причины сдавливания участков мозга. Но 4-я степень чаще всего становится летальной.
На всех этапах медики заботятся о поддержании функций организма. Пациенту дают препараты для нормализации функции почек и печени, для предотвращения тромбоза и мочеполовых инфекций. Одновременно назначается физиотерапия для поддержания тонуса мышц и нормального функционирования суставов.
Один день из жизни отделения анестезиологии и реанимации
Итак, обращение ограничивается лишь совершеннолетием ребенка. Обратиться в судебный орган за взысканием алиментов можно в любое время, до достижения ребенком 18-ти лет (помимо исключительных случаев).
Обратите внимание!
Начисление алиментов будет осуществляться с момента подачи в судебный орган иска, а не с рождения ребенка, принятия решения суда об алиментных обязательствах или предъявления исполнительного листа.
В соответствии со ст. 107 СК РФ взысканию подлежат алименты за прошедший период на основании исполнительного листа в течение трех лет после его предъявления. Если же взыскание по исполнительному листу по алиментам не производилось по вине ответчика — лица, обязанного исполнять алиментные обязательства, то взыскание может быть произведено за весь период и не зависит от установленного законом трехлетнего срока.
Стоит учитывать тот факт, что размер взыскиваемых алиментов будет определяться исходя из размера, установленного судом либо заключенным между родителями ребенка соглашением, так как указанное соглашение выступает в роли исполнительного листа. Размер взыскиваемых алиментов, установленных ст. 81 СК РФ, определяется исходя из заработка ответчика. В случае, если ответчик не работал в указанный период и не имел иного источника дохода, размер алиментов будет устанавливаться из среднего размера заработной платы в РФ. При этом учитываются материальное и семейной положение ответчика, а так же иные обстоятельства, не позволяющие ему исполнить алиментные обязательства либо исполнить частично при исчислении размера алиментов.
Согласно действующему законодательству алименты могут быть взысканы за прошедший период. Так, срок исковой давности для взыскания по неуплате алиментов составляет три года. Но при этом в обязательном порядке должны быть соблюдены условия, при которых такое обращение возможно, а именно, истец предпринимал попытки получения алиментов на ребенка в досудебном порядке, но его действия не привели к желаемому результату. Для подтверждения своих действий истцу потребуется предоставить доказательства уклонения ответчика от исполнения обязательств по уплате алиментов.
Татьяне приходилось стольких людей утешать за последние полгода, а теперь она прошла то же состояние изнутри.
«Паника даже не потому, что мозгу не хватает кислорода. Давит ощущение, что ты один, нет рядом ни одного родного человека. Тут мне было проще, у меня в отделении были все как родные — девочки ко мне заходили все, и докторов я знаю, и соседка по палате хорошая.
Теперь, на второй год пандемии, что для медсестер самое трудное? Уже, кажется, ко всему привыкли… Заменяют больным, лишенным всякого общения с близкими, родных людей. Татьяна говорит, что ковидные пациенты — как дети, капризные, растерянные. Человек поступает в больницу с поведением, словно он 3-5-летний ребенок. «И поможешь, и с ложечки покормишь, и приголубишь, и строгость и твердость проявишь, — говорит Татьяна. — А выписываются снова «повзрослевшими». Девочки, медсестры, да и парни — ведь немало и медбратьев — они с пациентом 24 часа в сутки на смене. Они, как солнышки, стараются все тепло, весь свет им отдать. И эти лучи возвращаются сторицей, согревают душу».
Татьяна говорит, что к заболевшему нужно проявить внимание, полностью убрать любой негатив, никакой лишней информации, упреков, уныния. Не нужно самому впадать в панику – будет только хуже.
«Обычно родственники переживают гораздо больше пациента. Звонят в министерства, пишут жалобы. Ребята, не надо, лечат всех одинаково, ко всем отношение одинаковое, какой бы пациент ни был, как бы он себя ни вел. Лекарства мы всем дадим одинаковые, питание , передачи ваши не потеряются. Не волнуйтесь. Хотите помочь – несите позитив, плохие новости не сообщать, не нагнетать, утешать, никаких жалоб и упреков больному».
По мнению Татьяны, рано радоваться и расслабляться. Война еще не окончена.
«Протоколы изменились, лечение другое и степень пошла более легкая, и прививки дают о себе знать… Я не вирусолог, но мне кажется, что в ближайшие месяцы мы с ковидом не справимся. Появляются новые штаммы. Поэтому — личная гигиена, гигиена своего дома, маски, руки, одежда, избегать скоплений в общественных местах.
Помнить, что даже переболев, ты можешь быть переносчиком и кого-то заразить. Это тяжело и страшно — терять родных, близких. Берегите себя и друг друга. В маске дышать намного легче, чем лежать с аппаратом ИВЛ».
С начала пандемии в Республике Крым коронавирусной инфекцией заболели более 40 000 человек, 1263 человека умерли. Каждый день заболевает около сотни людей.
Беседовала Алла Дружинович
В нашем исследовании летальность у 1522 больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в ОРИТ лечебных учреждений Российской Федерации, составила 65,4%. В течение первых 14 дней после госпитализации в инфек ционный стационар умерли 44,0% больных, а в течение 28 дней – 63,6%. В качестве причины смерти у 93% больных был указан ОРДС. Летальность была низкой (10,1%) у пациентов, находившихся на оксигенотерапии, однако она значительно увеличивалась при прогрессирующем течении заболевании и достигала 76,8% у больных, которых приходилось переводить на ИВЛ. Самой высокой летальность (86,6%) была у пациентов с септическим шоком, характеризовавшися полиорганной недостаточностью и необходимостью в вазопрессорной поддержке. Следует отметить, что у больных с тяжелым течением COVID-19 именно вирус, а не вторичные бактериальные инфекции является ведущей причиной развития сепсиса и септического шока [20]. В пользу этого свидетельствуют раннее развитие септического шока у значительной части пациентов [18] и отрицательные результаты бактериологического исследования крови и выделений из нижних дыхательных путей более чем у 75% больных сепсисом, развившимся на фоне COVID-19 [21].
В исследованной когорте летальность больных, госпитализированных в ОРИТ, была практически одинаковой в Москве и Московской области (74,5% и 78,6%, соответственно) и существенно ниже (50,2%) в других регионах России. Вероятно, это объяснялось тем, что в Московском регионе, где было зарегистрировано максимальное число случаев SARS-CoV-2 инфекции, в ОРИТ переводили пациентов с наиболее тяжелым течением пневмонии, прежде всего нуждавшихся в ИВЛ. Так, частота ИВЛ у больных, поступивших в ОРИТ лечебных учреждений Москвы и Московской области, превышала 85%, в то время как в других регионах России только около 66% больных, переведенных в ОРИТ, нуждались в ИВЛ, а примерно 25% пациентов получали оксигенотерапию.
Для достоверного диагноза SARS-CoV-2 инфекции необходим положительный результат ПЦР, однако в исследованной когорте примерно у трети пациентов диагноз не удалось подтвердить с помощью вирусологического исследования. Тем не менее, во всех этих случаях наличие COVID-19 не вызывало сомнения и подтверждалось как клиническими данными (острая респираторная инфекция, осложнившаяся острой дыхательной недостаточностью, при отсутствии других возможных этиологических факторов), так и типичными результатами КТ органов грудной клетки (двусторонние зоны “матового стекла» ± зоны консолидации и ретикулярные изменения легких). Высокие чувствитель
ность и специфичность КТ органов грудной клетки в диагностике SARS-CoV-2 инфекции подтверждаются результатами исследований, проводившихся в других странах 22. Летальность больных с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом SARS-CoV-2 инфекции в нашем исследовании была практически одинаковой.
Частота повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии может служить одним из критериев качества оказания помощи, отражающим медицинскую и экономическую эффективность работы стационара. Однако четкой системы анализа риска повторных переводов, структуры их причин, а также эффективных алгоритмов снижения частоты пока нет. Имеющиеся данные литературы неоднородны, существенно зависят от дизайна исследования, региона, особенностей стационара и малополезны в повседневной работе. Одним из путей снижения частоты повторных переводов является объективное определение готовности пациента к этому процессу. Вместе с тем решение о переводе зависит от клинического суждения передающего и принимающего врачей, а используемые в некоторых стационарах шкалы оценки готовности имеют низкую надежность и основаны исключительно на опыте зарубежных систем здравоохранения.
Независимая стратификация риска повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии могла бы обеспечить врачам информационную поддержку в принятии решений и перераспределении ресурсов для снижения внутрибольничной летальности. Представляется целесообразным анализ данной проблемы в условиях российских стационаров, в частности, определение наиболее существенных факторов риска повторных переводов и оценка их взаимосвязи в аспекте синергичного влияния на результат лечения, а также установление критериев предотвратимости. Следует отметить необходимость стандартизации оценки готовности пациента к переводу из отделения реанимации и интенсивной терапии и разработки алгоритмов дальнейшего медицинского сопровождения.
Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.
Ничья вина за смерть пациента в больнице
В своей книге «Записки анестезиолога» я описал в несколько видоизмененном виде реальный случай из собственной практики. Родители привозят в больницу дочь-подростка. По их словам, они нашли девушку, без сознания лежащую в ванной. Якобы обмороки у нее бывали и раньше. Девушка недоступна продуктивному контакту, сознание на уровне сопорозного. Лоб рассечен: по словам родителей, упала в ванной при обмороке. Они опасаются, что у нее черепно-мозговая травма. Я первый из врачей оказываюсь у носилок с пациенткой. Учитывая ухудшающееся состояние, решаю сразу поднимать в реанимационное отделение. В лифте у девушки остановка сердечной деятельности. За десять минут мне удается вывести ее из состояния клинической смерти, но в сознание она уже не приходит. Я перевожу больную на ИВЛ. Вызываю травматолога, невролога. На краниографии патологии не определяется. Травматолог также усомнился в наличии черепно-мозговой травмы. Невролог не увидела признаков инсульта. Но родители настаивают на необъяснимом обмороке и травме при падении. Я решаю промыть девушке желудок и… обнаруживаю полурастворившиеся неизвестные таблетки. Под моим давлением отец пациентки признается, что на самом деле дочь из‑за неразделенной любви совершила попытку суицида: наглоталась спецпрепаратов, которые прописаны состоящей на учете в психоневрологическом диспансере матери. Названная им доза зашкаливает. Столь резкое и фатальное ухудшение состояния девушки становится объяснимым. В течение последующих двух часов я старательно провожу все необходимые лечебные мероприятия. Но состояние пациентки ухудшается. Я осторожно сообщаю отцу девушки о возможном неблагоприятном прогнозе. Он шокирует меня: мотивируя свою просьбу тем, что самоубийцы не попадут в рай, умоляет пустить его к дочери, чтобы он убил ее — отключил от аппарата ИВЛ. Отец согласен понести уголовное наказание, лишь бы избавить дочь от вечных мук. Разумеется, вначале я категорично отказываю, но видя его возможную невменяемость, прибегаю ко лжи: я честно буду спасать пациентку «до последнего», а когда смерть станет неизбежной, сообщу ему, а он вырубит свет на этаже, отключив тем самым дочь от аппарата ИВЛ. Показываю ему, где находится рубильник. Разумеется, я обманываю его: я пытаюсь спасти пациентку до констатации биологической смерти. И лишь после этого, отключив труп от аппарата ИВЛ, выхожу и сообщаю отцу о неминуемой смерти дочери. Через минуту он вырубил свет на этаже… Не знаю, поверил ли он мне, но подаренный им в благодарность золотой крестик дочери я на следующий же день отнес в храм. Не зная, что ожидало несчастную суицидницу за порогом смерти, но уверен, что я выбрал не самый худший вариант действий и как врач, и как человек.
Чаще всего ситуации «ничьей вины» возникают при поступлении пациентов либо в терминальной стадии заболевания, либо когда поступивший пациент в крайне тяжелом, нередко в агональном состоянии прожил в стенах медучреждения считанные часы или минуты. Разумеется, если ни я, ни кто‑либо из задействованных в спасении пациента медработников не допустил за этот период оплошности.
В данной ситуации я не нахожу врачебной вины ни в своих действиях — все осуществлялось согласно алгоритмам и посимптомно — ни в действиях коллег: травматолога и невролога. Степень виновности родителей — не тема для данной статьи и не моя компетенция. Как реагировать?
- безусловно, действовать согласно лечебному алгоритму — вплоть до окончательной констатации смерти пациента и соответствующего оформления данного факта;
- соблюдение коллегиальности здесь сводится в основном к честному сотрудничеству по спасению больного, а затем оформлению истории болезни умершего пациента по принципу: каждый врач описывает свою патологию.
- сразу же после сообщения родственникам печального известия о смерти близкого им человека стараться утешить людей и подвести их к мысли о неизбежности смерти, исходя из тяжести состояния, в котором находился пациент.
Моя вина Автомобильная авария. Пострадавшие: мужчина с переломом бедра и предположительным сотрясением головного мозга и женщина с предположительным ушибом грудной клетки, переломом ребер и костей лицевого черепа и ушибом головного мозга. У мужчины кратковременное двигательно-речевое возбуждение сменяется приступами глубокого оглушения. Женщина в сопорозном состоянии сознания. У нее отмечается выраженная дыхательная недостаточность, нарастает гипотония. Вспомогательной вентиляции мешком Амбу мешают обильное слюноотделение и западающий язык пациентки, а выдвинуть и зафиксировать сломанную нижнюю челюсть не представляется возможным. Принимаю решение интубировать пациентку. Премедикация, предварительное насыщение кислородом. И в тот момент, когда я осторожно, дабы еще больше не повредить челюсть пациентке, ввожу клинок ларингоскопа в ротовую полость и медленно подбираюсь к заветной щели в гортань, мужчина, лежащий на вплотную стоящей каталке, сильно дергается, пытается вскочить на ноги. От резкого толчка клинок ларингоскопа сбивается, я теряю направление, царапаю и без того кровоточащую слизистую ротовой полости пациентки. Рот женщины за пару секунд превращается в кровавое озеро. Секунд 20 у меня уходит на то, чтобы вновь нащупать щель и произвести интубацию. Произвожу санацию трахеобронхиального дерева, начинаю ИВЛ через интубационную трубку. Мужчиной занимаются травматологи — в реанимационных мероприятиях он не нуждается. В течение минуты у женщины происходит остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия неэффективны. Констатирована смерть пациентки. На вскрытии: политравма, тяжелая черепно-мозговая травма, причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Казалось бы, и в плане диагностики, и в плане лечебных мероприятий ко мне не может быть претензий: пролонгированная интубация сама по себе не явилась причиной каких‑либо летальных повреждений. В остальном я действовал строго в рамках утвержденных алгоритмов. Однако после смерти этой молодой женщины я не находил себе места. Дай я перед интубацией указание медсестрам или сам лично отодвинь каталку с мужчиной — всё могло бы быть иначе, и женщина бы осталась жива. Или нет?! А вдруг потерянное на «отодвигание» время, фактически отнятое у тяжелой пациентки, — опять‑таки неизбежно привело бы к летальному исходу? Как изменилось бы ее состояние за эти полминуты-минуту?..
В случаях категории «моя вина» надо особенно тщательно и по возможности беспристрастно анализировать свою роль и свои ошибки. Это необходимо как для исключения излишнего самобичевания, так и для недопущения мыслей о собственной непогрешимости.
Как реагировать?
- зачастую установить связь между воздействием неблагоприятных факторов и летальным исходом, а следовательно, и определить степень собственной виновности, практически невозможно, поэтому необходимо избегать беспочвенного теоретизирования в русле «а если бы…». Это помогает избежать излишнего самобичевания и пресечь эгоистичное самооправдание;
- никогда не стараться полностью закрыть глаза на личную ответственность. Искренне дать себе установку не повторять подобных ошибок и по мере сил сохранять бдительность при последующих экстренных ситуациях.
Моя работа: медбрат в реанимации
Случаи снятия с ЭКМО единичны, говорят врачи. Но даже если пациент выживет на «контуре» (профессиональный сленг, так медики называют ЭКМО), нет никакой гарантии, что он не умрет от сопутствующих заболеваний еще на стадии реабилитации. Может что-то пойти не так уже дома, после выписки. И такие случаи, к сожалению, в практике петербургских врачей есть.
«Была у нас девушка 30 с небольшим лет, успешно сняли с „контура“, но в восстановительном периоде ее догнал инсульт, и она погибла», — рассказывает врач-реаниматолог одной из городских больниц.
Широко использовать эту процедуру невозможно, так как она требует специалистов высокого класса, которых в городе немного. Это дорого и трудозатратно, говорят медики. При пациенте на ЭКМО должна неотлучно дежурить целая бригада — врач и две медсестры.
В каких случаях пациентов переводят с ИВЛ на ЭКМО и каковы их шансы на выздоровление, «Доктор Питер» спросил у Татьяны Гладышевой, врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТ-3 городской больницы № 40 — той самой «Тани», которая вместе с коллегами спасла Светлану Сироткину от смерти.
- Объявления
- Реклама в газете
- Реклама на сайте
- Правила использования материалов
- Правила комментирования на сайте
- Дисклеймер
В детстве мама постоянно возила меня в деревню в Верещагинский район. А там все разговоры о сельском враче. Эта профессия тогда была известная и уважаемая. Тогда-то я и решила стать врачом. Поняла, что надо выучиться, приехать на село и помогать людям.
Поэтому после школы поступила на фельдшерский, летом пришла на практику в 13-ую горбольницу санитаркой. Не знаю, как профессия санитарки способствовала этому, но проработав одно лето санитаркой в больнице, я поняла, что хочу работать с детьми. И после окончания медучилища в Кудымкарский район по распределению уже не поехала, а вернулась сюда, в отделение реанимации. С 1995 года здесь.
Медсестра из Италии рассказала о том, что там происходит
Наталья — старшая медсестра, поэтому ее обязанности немого отличаются от других медсестер. Она рассказала, что не стремилась получить эту должность, просто так вышло.
«Так как я старшая медсестра, я слежу за этими блоками, смотрю, чтобы все были на рабочих местах, смотрю за выполнением. Как ставят капельницы, уколы, раздают таблетки. Каждый день мы переодеваемся все и идем в красную зону. Там я иду по всем отделениям, смотрю, у кого как дела», — отметила Наталья.
Госпиталь поделен на два больших блока, которые рассчитаны примерно на 700 человек. Каждому из них нужна помощь и внимание. Многие пациенты в шоке от того, что находятся в ковидном госпитале. Дело в том, что он выглядит необычно и совсем не похож на обычную больницу.
«Люди очень переживают, лежат. Они, во-первых, находятся не в обычной больнице. Это временный госпиталь, он выглядит не как обычная больница. Людям страшновато там находиться, они смотрят: нет дверей закрывающихся, палата полностью просматривается медиками. Помещение очень огромное, они теряются. Пожилые люди вообще могут потеряться, забыть, где они лежат», — отметила она.
Наталья отметила, что медсестры постоянно вплотную контактируют с ковидными больными. Она делает ЭКГ, берет кровь из вены, записывает во все журналы, выписывает направления. Кроме того, медсестра берет у пациентов мазки. Несмотря на защитный костюм, некоторый страх остается, ведь пациенты кашляют на медработников. Некоторые не выдерживали постоянного стресса и увольнялись, но многие справились с первым страхом и продолжили помогать людям.
Когда подходишь к пациенту, всегда хочется чем-то помочь. Прислушиваешься к ним, выслушиваешь. Вникаешь в их проблемы и по максимуму делаешь для них все возможное. Для нас пациенты, они как родные люди. Мы относимся к ним так же, как к своим родным. Мы понимаем, что у них тоже есть семьи, им тяжело и нужно помочь
Натальястаршая медсестра.
Человек, который находится в реанимации, может быть в сознании, а может быть в коме, в том числе медикаментозной. При тяжелых черепно-мозговых травмах и повышении внутричерепного давления пациенту обычно дают барбитураты (то есть вводят в состояние барбитуровой комы), чтобы мозг находил ресурсы для восстановления — на пребывание в сознании требуется слишком много энергии.
Обычно в отделении реанимации пациенты лежат без одежды. Если человек в состоянии встать, то ему могут дать рубашку. «В реанимации к пациентам подключены системы жизнеобеспечения и следящая аппаратура (различные мониторы), — объясняет заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Европейского медицинского центра Елена Алещенко. — Для лекарств в один из центральных кровеносных сосудов устанавливается катетер. Если больной не очень тяжелый, то катетер устанавливается в периферическую вену (например, в вену руки. — Прим. ред.). Если требуется искусственная вентиляция легких, то в трахею устанавливается трубка, которую присоединяют через систему шлангов к аппарату. Для кормления в желудок заводится тонкая трубочка — зонд. В мочевой пузырь вводится катетер для мочи и учета ее количества. Пациента могут привязать к кровати специальными мягкими вязками, чтобы он не удалил при возбуждении катетеры и датчики.
Тело обрабатывают жидкостью для профилактики пролежней ежедневно. Обрабатывают уши, моют волосы, стригут ногти — все как в нормальной жизни, за исключением того что гигиенические процедуры проделывает медицинский работник». Но если пациент в сознании, ему могут разрешить делать это самостоятельно.
«Самый первый шаг — спросите, можно ли пройти в реанимацию, — говорит Ольга Германенко. — Многие на самом деле просто не спрашивают. Скорее всего, у них сидит в голове, что в реанимацию нельзя». Если вы спросили, а врач говорит, что нельзя, что отделение закрытое, то скандалить точно не стоит. «Конфликт всегда бесполезен, — объясняет Карина Вартанова. — Если сразу начинать топать ногами и кричать, что я вас тут всех сгною, буду жаловаться, результата не будет». И деньги проблему не решают. «Сколько мы ни опрашивали родственников, деньги совершенно не меняют ситуацию, — говорит Карина Вартанова.
«На тему допуска нет смысла разговаривать с медсестрами или дежурным врачом. Если лечащий врач занимает позицию ‚не положено‘, надо вести себя спокойно и уверенно, пытаться договориться, — говорит Ольга Германенко. — Не надо грозить обращением в Минздрав. Ты спокойно объясняешь свою позицию: ‚Ребенку будет проще, если я буду рядом. Я буду помогать. Меня не испугают трубки. Вы рассказали, что с ребенком, — я примерно представляю, что увижу. Я знаю, что ситуация тяжелая‘. Врач не будет думать, что это бешеная мама в истерике, которая может повыдергивать трубки и орать на медсестер».
Если вам отказывают на этом уровне, куда идти дальше? «Если отделение закрыто для родственников, общение с заведующим ничего не даст, — говорит Денис Проценко. — Поэтому надо идти к заместителю главного врача по лечебной работе. Если он не дает возможность посетить, то идти к главному врачу. По сути, на этом все и заканчивается». Ольга Германенко дополняет: «У главврача надо просить письменное объяснение причин, почему не пускают, и уже с этим объяснением отправляться в местные органы здравоохранения, страховые компании, прокуратуру, надзорные органы — куда угодно. Но вы представьте себе, сколько это займет времени. Это бюрократия».
Однако Лида Мониава, если так можно выразиться, обнадеживает: «Когда ребенок лежит долго, маму уже начинают пускать. Почти во всех реанимациях через пару недель после госпитализации начинают пускать, постепенно увеличивая продолжительность посещения».
«Если вас не пускают в реанимацию, вы никак не узнаете, все ли делают для вашего родственника, — говорит Ольга Германенко. — Врач может просто давать мало информации, но на самом деле выполнять все, что нужно. А кто-то, наоборот, будет расписывать мельчайшие детали лечения вашего родственника — что сделали, что собираются сделать, но по факту пациент будет недополучать лечение. Наверное, можно попросить выписной эпикриз. Но просто так его не дадут — нужно сказать, что ты хочешь его показать конкретному врачу».
Принято считать, что допуск родственников в реанимацию осложнит жизнь персоналу. Однако в действительности это уменьшает количество конфликтов как раз на почве качества медицинской помощи. «Конечно, родительское присутствие — это дополнительный контроль качества, — говорит Карина Вартанова. — Если взять ситуацию, когда у ребенка не было шансов выжить (например, он упал с 12-го этажа), родителей не пускали, и он умер, то, конечно, они будут думать, что врачи что-то недоделали, недосмотрели. Если бы их пустили, таких мыслей бы не было, они бы еще благодарили докторов за то, что те боролись до конца».
«Если вы подозреваете, что вашего родственника лечат плохо, приглашайте консультанта, — предлагает Денис Проценко. — Для уважающего себя, уверенного в себе врача второе мнение — это абсолютно нормально».
«При редких болезнях только узкие специалисты знают, что какие-то препараты нельзя назначать, какие-то можно, но нужно контролировать такие-то показатели, поэтому иногда в консультантах на самом деле нуждаются сами реаниматологи, — объясняет Ольга Германенко. — Правда, к выбору специалиста нужно подходить внимательно, чтобы он не разговаривал свысока с местными врачами и не стал вас запугивать: ‚Вас здесь угробят. Тут такие неумехи‘.
‚Когда вы говорите лечащему врачу, что хотите получить второе мнение, зачастую это звучит примерно так: вы лечите неправильно, мы видим, что состояние ухудшается, поэтому мы хотим привести консультанта, который научит вас правильно лечить, — говорит психиатр, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра Наталья Ривкина. — Лучше доносить такую мысль: для нас очень важно понимать все-все возможности, которые есть. Мы готовы использовать все наши ресурсы для того, чтобы помочь. Мы хотели бы вас попросить получить второе мнение. Мы знаем, что вы наш основной врач, у нас нет плана уходить в другое место. Но нам важно понимать, что мы делаем все, что необходимо. У нас есть идея, к кому мы хотели бы обратиться. Может быть, у вас есть другие предложения. Вот такой разговор может быть более комфортным для врача. Надо просто порепетировать, записать формулировки. Не нужно идти со страхом, что вы нарушаете какие-то правила. Получить второе мнение — это ваше право‘.
— Что такое одышка? Встаньте прямо сейчас и сделайте 10 отжиманий, или пробегите лёгким бегом 100 метров, или быстро поднимитесь по лестнице на 4-5 этаж. Сейчас вы ощущаете лёгкую одышку.
Теперь пробегите с максимальной для вас скоростью 300 метров или поднимитесь бегом на 9 этаж. Теперь у вас тяжёлая одышка. Как ощущения? Вот так дышит больной, попадая в отделение ковидной реанимации. Происходит это из-за того, что на фоне коронавирусной инфекции поражаются лёгкие. Лёгочная ткань отекает, а сосуды, проходящие в лёгких, забиваются мелкими тромбами. В результате этого человек дышит, но кислород не попадает в его организм через пораженные лёгкие, то есть пациент начинает задыхаться.
И вот, задыхаясь, человек попадает на кровать в реанимации. Первое, что делают врачи, — переворачивают пациента на живот и надевают ему обычную кислородную маску. Не вдаваясь в подробности анатомии и физиологии, скажу, что в положении «лёжа на животе» кровоснабжение и вентиляция лёгких улучшаются, в результате чего сатурация (концентрация кислорода в крови) может повышаться, то есть человеку становится легче дышать. Но не всегда, не всем и не надолго.
Уход по инициативе работника (по ТК РФ, но без 2 недель)
Уволиться сразу можно и полностью независимо от семейных обстоятельств:
- если при устройстве на работу включить в договор пункт о возможности расторжения отношений в один день
- в процессе работы становится ясно, что договор не соблюдается, нарушаются гражданские права сотрудников
- при успешном прохождении в ВУЗ
- если компания ликвидируется
- происходит сокращение штатов
- а также, если постоянно нарушать договор самому.
Достаточно уважительными причинами признаются:
- переезд, даже в пределах города, если добираться совершенно неудобно
- отъезд за границу
- забота о ребенке-инвалиде (пока ему не исполнилось 19 лет)
- оказание помощи супруге или родственнице, имеющей новорожденного, если она больна и не в состоянии осуществлять полноценный уход за малышом
- также для присмотра за внуком, например, если он начал учиться в школе.
По этим причинам возможно увольнение без отработки, остальные варианты, скорее всего приведут к необходимости задержаться на работе еще на две недели.
Вне зависимости от обстоятельств увольнение происходит при подаче заявления, которое должен подписать непосредственный начальник, поставить свое распоряжение для исполнительных служб.
Ходатайство об увольнении направляется в отдел кадров. Руководитель издает приказ, знакомит с условиями работника. Этот документ является основанием для расчета с уволенным сотрудником.
Увольнение по истечении отпуска
Одним из вариантов прекращения трудовых отношений без отработки служит увольнение по истечении отпуска (). Работник, имеющий на момент подачи заявления неиспользованный отпуск, должен указать просьбу увольнения по его истечении. Особенностями оформления являются ряд обстоятельств.
| Условие | Описание |
| Указание просьбы получения отпуска с последующим увольнением | В заявлении необходимо указать точную дату прекращения трудовых отношений |
| Наличие неиспользованного отпуска | Учитываются все виды отпусков, за исключением неоплачиваемых |
| Оформление документов | Приказ, запись в трудовую книжку, расчет производятся в последний рабочий день, предшествующий отпуску |
| Дата увольнения | Последний день отпуска |
| Возможность отозвать заявление | У работника имеется возможность отзыва заявления об увольнении только до начала отпуска |
О порядке предоставления отпуска перед увольнением имеется указание Роструда в письме от 24.12.2007 № 5277-6-1.
Молодая девушка в черной футболке и джинсах сидит в приемном отделении. Врач в защитном комбинезоне заполняет анкету.
— Возраст?
— 31.
— Хронические заболевания есть?
— Нет.
— Привиты?
— Нет.
Девушка говорит медленно, у нее высокая температура. Испуганно озирается. С жаркой улицы, где всем невыносимо носить маски, она попала в безличный мир закрытых лиц и белых комбинезонов. Ей странно, что эти скрипящие при ходьбе как снег комбинезоны защищают врачей от нее.
В отделении, естественно, запрет на посещения, родные могут только передавать продукты и лекарства. Запрещены и мобильные телефоны. Их работа может привести к сбою следящей и дыхательной аппаратуры, которой напичканы палаты. Когда стоит вопрос жизни и смерти – не до разговоров. Но мы вышли из положения. Может быть, старинным, но зато душевным способом – писать записки от руки. Это очень трогательно, когда дети корявыми буквами выводят «Бабулечка, я тебя люблю, выздоравливай!», украшают бабочками-цветочками-котиками. А мы не просто передаем, а и просим: напишите, поддержите, взбодрите, это очень важно и очень работает. С одним условием – писать только позитивное. Передаем записку «бабулечке», она плачет от радости, мы – от трогательности момента, потом предлагаем написать ответ. Если она может – пишет сама, не может – пишем мы под диктовку. У нас в красной зоне есть один рабочий смартфон для каких-то внештатных ситуаций, им фотографируем, сбрасываем кому-то в чистую зону, распечатываем и отдаем родным.